El Valor de la Educación en la Prevención de Ceguera Asociada a Diabetes

The International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB) is an alliance of civil society organisations, corporates and professional bodies promoting eye health through advocacy, knowledge and partnerships.
Organisation: IAPB

El Valor de la Educación en la Prevención de Ceguera Asociada a Diabetes. Photo by Shabana Shaw, GuyanaDesde hace ya varias décadas ha quedado demostrado, que como estrategia la “prevención”, es la medida más costo-efectiva, sin importar la patología de la que hablemos y sin hacer diferencia entre evitar  la aparición nuevos casos (prevención primaria), el diagnóstico temprano y oportuno (prevención secundaria) o bien el tratamiento precoz de la enfermedad (prevención terciaria) para evitar la aparición de complicaciones  y la  necesidad  de intervenciones  costosas  no solo  en  términos de  recursos;  sino de expectativa y calidad de vida por igual 1. De éstas categorías la prevención primaria es definida por la Organización Mundial de la Salud como: “las medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” 2. En este sentido cobran especial importancia todos los factores contribuyentes para cada patología, en el caso de la Diabetes podemos contemplar una gran variedad de los mismos. Si bien existen factores de riesgo no modificables como la historia familiar, el género y la edad; aún en la diabetes tipo 1 ellos solo contribuyen con el 36% del riesgo de desarrollar la patología. Se estima que el riesgo a lo largo de la vida, de desarrollar Diabetes Tipo 2 (DM2) es del 40% si alguno de los padres tiene la enfermedad 3. Sin embargo como ya hemos comentado existen muchos otros factores de riesgo modificables que podrían evitar tanto la aparición de la enfermedad como su progresión. La DM2 es una epidemia mundial de salud pública que afecta actualmente aproximadamente a 170 millones de personas, las proyecciones indican que para el año 2030 más de 366 millones de personas vivirán con diabetes en el mundo, siendo los países de ingresos bajos y medios los más afectados 4. Aproximadamente el 90% de los casos de diabetes son de tipo 2, la Federación Internacional de Diabetes estima que en el año 2015 hubo cinco millones de muertes relacionadas con complicaciones de la DM2, cifras que superan las muertes por malaria, tuberculosis y VIH combinadas; generando gastos anuales para el tratamiento de las complicaciones de 670 billones de dólares 5.

Con cifras tan elevadas de costos y complicaciones se hace indispensable una evaluación de la situación a nivel mundial, surgiendo proyectos como el “Barómetro” que pretenden ilustrarnos sobre la realidad de la problemática que genera la DM2, y el porque se ha convertido en un reto; sin profundizar mucho en el tema podríamos resumir la gran mayoría de sus hallazgos en un deficit enorme de información y educación; los pacientes no saben si están en riesgo de padecer la enfermedad, si ya la padecen no saben que complicaciones pueden sufrir si no se logran cifras controladas de glucosa y en en el mejor de los casos, si conocen las complicaciones posibles, desconocen la causa de las mismas y por lo tanto es virtualmente imposible que tomen decisiones preventivas al respecto. En cuanto a los profesionales de la salud muchos de ellos desconocen cuales deben ser la cifras de glucosa meta para prevenir complicaciones microvasculares como la retinopatía, no pueden estadificar bien la enfermedad y por lo tanto no es factible enviar a tratamiento oportuno que pueda garantizar la no progresión a ceguera de la enfermedad. Todo esta información nos ha ayudado a generar planes de acción a diferentes niveles para poder flanquear la problemática desde distintos ángulos; teniendo como eje central la EDUCACIÓN/INFORMACIÓN.

Figura 1. Esquema ilustrativo de cuestionario FINDRISK


Figura 1. Esquema ilustrativo de cuestionario FINDRISK

Uno de los acercamientos más importantes está representado por el autoconocimiento del riesgo,
es decir para la población que no sufre la enfermedad pero que pertenece a un grupo susceptible ya sea por raza, edad o antecedente familiar; es muy importante valorar de forma objetiva su riesgo de enfermar. El cuestionario denominado “FindRisk” es un ejercicio muy sencillo y accesible que permite aún en ausencia de conocimientos médicos auto-evaluar la probabilidad de tener DM2 los próximos años de acuerdo a las respuesta dadas a sus 8 sencillas preguntas, y cuyos resultados son simplificados a un porcentaje de riesgo de > 50% de desarrollar DM2 en los próximos 10 años si se obtienen más de 20 puntos durante la evaluación. (Figura 1)

En México ENSANUT 20126 reporta aproximadamente 6.4 millones de personas que padecen diabetes y casi 400 mil casos nuevos cada año desde hace casi 10 años; logrando control de la enfermedad en menos de un tercio de los casos; colocándola así como la segunda causa de muerte en el país desde el año 2000 7. Quedando demostrado que en nuestro país impera la necesidad de estrategias que permitan controlar esta epidemia y claramente la oportunidad más factible que tenemos es la educación en salud que nos permita disminuir el número de nuevos casos anuales y así poder enfocar los esfuerzos de administración de recursos en maniobras que resulten suficientes para tratar adecuadamente la enfermedad y reducir las complicaciones y la discapacidad consecuente.

La medicina basada en evidencia nos ha dejado claro a través de los años que las intervenciones sobre comportamientos son muy efectivas para el control de la DM2, midiendo éste a través de uno de sus marcadores más reconocidos como lo es la Hemoglobina glucosilada (HbA1c), mostrando de igual manera como implementar maniobras discretas pero con duraciones mayores a un año mejora aún más los resultados obtenidos. De igual forma los meta-análisis nos muestran como las modificaciones al comportamiento implementadas en la comunidad y no solo en el ámbito hospitalario reportan mejores resultados, que entre más disciplinas se involucren en el cuidado del paciente que padece DM2 (psicología, enfermería, nutrición, etc.) el nivel de control se verá impactado de manera positiva; y sobretodo hacer consciente a todo el personal de salud que aunque debe dársele un enfoque multidisciplinario e integral al manejo del paciente, el tiempo dedicado a realizar educación y evaluación individual del paciente con DM2 es una intervención de comportamiento sumamente efectiva 8.

En la solución de un reto tan grande como el planteado por la DM2 es necesario tomar medidas con un alto impacto y accesibilidad, que mejor ejemplo que el que hemos tenido en los últimos años con las innovaciones tecnológicas que no dejan de asombrarnos y asustarnos un poco cada día. Una vez más hablando de los resultados mostrados en el análisis de multiples estudios a nivel mundial podemos tener en los teléfonos inteligentes una herramienta de acceso casi universal (en México se estima que el 85% de la población adulta usa celular)9, actualizada y con diferentes aplicaciones para mejorar el conocimiento, control y seguimiento de los pacientes en riesgo o con DM2.

Estos aditamentos tecnológicos representan una ganancia y un beneficio tanto para el sistema de salud, como para el personal médico y para el paciente; ya que presentan a cada una de ellos beneficios indiscutibles 10. Aún cuando el impacto sobre el control de los niveles de glucosa en pacientes con diagnóstico de DM2 se ve moderadamente modificado por el uso de aplicaciones de auto-monitoreo en teléfonos inteligentes 11, ésta no es la única herramienta disponible en estos instrumentos; el sistema de salud puede utilizarlos para hacer envíos de material didáctico a través de SMS, para detección de casos no diagnosticados aplicando cuestionarios de manera masiva, llevar el control de pacientes de forma remota o incluso dar orientación para modificaciones al estilo de vida a personas sanas. El personal médico podría utilizar esta herramienta para simplificar el sistema de referencia y así optimizar recursos y tiempo. Hoy en día incluso se ha planteado hacer detección de complicaciones microvasculares como la retinopatía diabética en dispositivos adaptados a teléfonos inteligentes disminuyendo así los costos y optimizando los recursos 12.

La utilidad de esta tecnología no involucra solo a los pacientes que ya tienen el diagnóstico de DM2, si no a la población en riesgo (glucosa en ayuno alterada o prueba de carga oral de glucosa alterada), en la cual se ha podido corroborar como las modificaciones al estilo de vida disminuyen un 54% las probabilidades de desarrollar DM2 a un año y después de tres años hasta un 36% de disminución. En este ámbito existen infinidad de aplicaciones que pueden facilitar las modificaciones al estilo de vida, como llevar un registro de la actividad física realizada, sugerencias de ejercicios sencillos en casa sin necesidad de artículos sofisticados, planes de alimentación saludables basados en indice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal y metas a alcanzar y que toman en cuenta las preferencias de alimentos del cliente; y como éstas infinidad de opciones, algunas con costo y otras gratuitas pero todas ellas con el fin de motivar al usuario a realizar un cambio de estilo de vida.

Si bien la Organización Mundial de la Salud nos plantea que un tratamiento bien implementado puede prevenir la ceguera en el 90% de los casos de retinopatía diabética, sabemos que los recursos en nuestro país son cada vez más limitados para una población creciente de pacientes con patologías crónico degenerativas y que por lo tanto la EDUCACIÓN es indispensable para afrontar este reto; es indispensable informar a nuestra población que puede estar en riesgo, a los pacientes diagnosticados debemos informarlos de cuales deben ser sus niveles óptimos de glucosa para evitar complicaciones como amputaciones, ceguera, falla renal; concientizarlos de la obligatoriedad de las evaluaciones constantes aún en ausencia de síntomas, acercar a sus comunidades el acceso al tratamiento; capacitación constante al personal de salud para una detección oportuna de nuevos casos y de progresión de complicaciones; todo esto con el fin de tener una sociedad funcional y justa.

Figura 2. Enfoque de atención integral para la DM2 en programa DAWN2

Figura 2. Enfoque de atención integral para la DM2 en programa DAWN2

Este tipo de acercamientos a la problemática de la DM2 se han vuelto estrategias internacionales que desean lograr: comprensión y conocimiento de las necesidades no satisfechas de las personas con diabetes y sus familias, facilitar el diálogo y la colaboración para fortalecer la participación del paciente y mejorar la autogestión y el apoyo psicosocial en el cuidado de la diabetes, establecer un sistema de evaluación comparativa científica multinacional para el cuidado de la diabetes centrado en la persona y las políticas de salud; un muy buen ejemplo de esto es el proyecto DAWN2 13, cuya figura emblemática coloca al sujeto como el centro de atención sin dejar de lado que requiere apoyo de familiares y amigos que lo ayuden a integrar los tres aspectos importantes: su vida, su trabajo y su tratamiento medico; todo esto con el fin de seguir contribuyendo de forma positiva con su sociedad. (Figura2)

Por la Dra Zaira del Carmen Bernal Diaz. Image credit: Shabana Shaw , Guyana.

Referencias

  1. Vignolo et al. Niveles de atención, de prevención y atención primaria dela salud. Arch Med Interna 2011; XXXIII (1):11-14.
  2. Colimon K. Niveles de Prevención. Citado 25/32010. Disponible en: http://issuu.com/viejo03/docs/nameb7c044.
  3. Jay S. Skyler, Differentiation of Diabetes by Pathophysiology, Natural History, and Prognosis, Diabetes 2017;66:241–255.
  4. Prevention of blindness from diabetes mellitus: report of a WHO consultation in Geneva Switzerland 9-11 November 2005.
  5. The diabetes epidemic and its implications for eye health, Community Eye Health Journal, Volume 28, Issue 92, 2015.
  6. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Disponible en: http://www.ensanut.insp.mx/informes/ENSANUT2 012ResultadosNacionales.pdf
  7. Secretaría de Salud. Mortalidad/SINAIS/DGIS/SSA. 1980-2010.
  8. Medical Advisory Secretariat. Behavioural interventions for type 2 diabetes: an evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 2009;9(22).
  9. Ansaldo-Campos et al. Dulce Wireless Tijuana: A Randomized Control Trial Evaluating theImpact of Project Dulce and Short-TermMobile Technology on Glycemic Control in a Family Medicine Clinic in Northern Mexico, Diabetes Technology & Therapeutics, Volume 18, Number 4,2016.
  10. Vamadevan S. Ajay, The Scope of Cell Phones in Diabetes Management in Developing Country Health Care Settings, J Diabetes Sci Technol Vol 5, Issue 3, May 2011.
  11. Cui M, Wu X, Mao J, Wang X, Nie M (2016) T2DM Self-Management via Smartphone Applications: A Systematic Review and Meta- Analysis. PLoS ONE 11(11): e0166718. doi:10.1371/ journal.pone.0166718
  12. Panwar et al. Fundus Photography in the 21st Century—A Review of Recent Technological Advances and Their Implications for Worldwide Healthcare, Mary Ann Liebert, Inc. Vol. 22 No. 3 March 2016 Telemedicine And E-Health.
  13. Disponible en: http://www.dawnstudy.com/dawn2/about-dawn2.html