Tamizaje de Retinopatía Diabética con Telemedicina Como Estrategia De Prevención De Ceguera: ¿Utilidad del Apoyo con Inteligencia Artificial?

The International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB) is an alliance of civil society organisations, corporates and professional bodies promoting eye health through advocacy, knowledge and partnerships.
Organisation: IAPB

A patient with diabetic retinopathy undergoes an eye testLa diabetes es una epidemia mundial y esta relacionada con los cambios en la población como su crecimiento, envejecimiento, el cambio en su estilo de vida y la creciente urbanización. Se estima que su prevalencia esta aumentando en casi todos los paises del mundo, y se calcula que existen unas 370 millones de personas con Diabetes mellitus (DM) en el mundo y que aumentaría a 552 millones para el año 2030 (1,2,3). La gran mayoría de los diabéticos (80%)  están en los países de ingresos bajos y medianos. En Latinoamérica se estima que existen unos 24 millones de personas afectadas de diabetes y el costo de su cuidado excederá los 33 billones de dólares por año para el año 2025 considerando el manejo medico así como la perdida laboral (4). Si aumenta los casos de diabetes también aumentan los casos de complicaciones entre las cuales está la retinopatía diabética, la principal causa de ceguera en la edad laboral en el mundo. Una estimación para Latinoamérica establece que entre un 20 al 30% de los pacientes con diabetes estaría afectado de una retinopatía y un 5% tiene riesgo de ceguera, por lo cual si aumenta la diabetes también aumentaría los casos de retinopatía y de ceguera (4).

Aunque este bien demostrado que la prevalencia de diabetes esta aumentando, hay poca información sobre la prevalencia de retinopatía diabética (RD) y sobre todo en los entornos de ingresos bajos y medianos por lo cual es difícil conocer donde y como desarrolar estrategias de tamizaje y tratamiento para focalizar el esfuerzo en la salud publica. La mayoría de las estimaciones de la prevalencia de RD actualmente disponibles provienen de servicios dedicados a la diabetes, limitando su utilidad en la planificación de servicios oftálmicos para los diabéticos en la población general, por lo cual es necesario realizar encuestas en los entornos de ingresos bajos y poblacion vulnerable siendo dificl su realización por ser costoso y requiere instrumentos diagnósticos costosos. En Chile se desarrollara el proximo año una estudio ERCE+RD que permitira estimar la prevalencia de la diabetes y de Retinopatia Diabetica en la población mayor de 50 años y complementara otros estudios regionales (5). La retinopatía diabética (RD) es una de la causa más importante de ceguera en edad laboral en muchos países industrializados y la organización mundial de la salud estima que produce el 5% de los 37 millones de ciegos del mundo (6). Más del 75% de los diabéticos con más de 20 años de evolución, tiene alguna forma de Retinopatía según el estudio epidemiológico de Wisconsin y si la diabetes se diagnostica antes de los 30 años (7,8) o se usa insulina por más de 20 años (9) aumentan los casos afectados por una retinopatía. Por otro lado si un paciente con retinopatía proliferativa se trata precozmente, el rango de ceguera podría bajarse del 50% al 15%, reduciendo el 80% los casos de pérdida visual y de ceguera (10).

Para prevenir la deficiencia visual o ceguera por RD, lo mas importante es aumentar la cobertura, ya que detectar una retinopatía en forma precoz tiene un tratamiento mas eficaz. Debe identificarse y educar a toda la población diabética, lo cual es fundamental para invitarla a un tamizaje de Fondo de Ojo que detecte un caso clínico. El tamizaje no es una prueba diagnóstica, sino que separa inicialmente a los pacientes con riesgo que deben ser derivados y es bueno si tiene una sensibilidad (permite detectar una RD) y especificidad (detecta solo casos de RD) cercana al 90%. La telemedicina esta validada y existen modelos exitosos de Telemedicina en Diabetes, como el desarrollado en el Reino Unido (11,12), que permitan buscar elementos que puedan mejorar el programa existente en nuestro país. Deben definirse una técnica única para el programa: ¿Dilatar a todos o solo a los mayores de 65 años? ¿Como hacerlo? ¿dos fotos o una? ¿Foco en macula y papila? ¿Uso de fotos libre de rojo? ¿Agregar Visión en derivación? ¿Papel de la presión intraocular? ¿Controles posteriores? ¿Importancia de los factores de riesgo? ¿en forma anual? entre otras variables. También desarrollar una base de datos centralizada con una plataforma que permita una graduación uniforme y permita revisar informes o casos específicos de complejidad, así como definir una calidad mínima de las fotos enviadas que permita su graduación. Además hay que definir una norma de graduación mediante fotos de fondo de ojo y definir un grado estándar para una derivación por retinopatía o sospecha de maculopatía. En el Reino Unido se deriva grado R2 (RD severa no proliferativa) asumiendo un riesgo de 11,3% de desarrollar una RD proliferativa en un año (Para R1 es 6,2%) (13). Debe realizarse una capacitación para certificar y recertificar a los proveedores profesionales, evaluando periódicamente sus informes.  En casos de sospecha de maculopatía se puede considerarse una segunda línea de tamizaje con un OCT asociado a la agudeza visual, para definir derivación al oftalmólogo. El desarrollo de un buen tamizaje con una adecuada cobertura permitió a Inglaterra y Gales eliminar como primera causa de ceguera en edad laboral a la Retinopatía Diabética (14).

En Chile, se desarrollo una política en salud desde el año 2005 que incorporo patología con prioridad sanitaria dentro de las cuales esta el manejo de la Diabetes y de la Retinopatía diabética. Desde el año 2008 existe en Chile una guía clínica para el manejo de la retinopatía diabética con orientación en la detección y manejo de una retinopatía (15) con un tiempo acotado para su confirmación diagnóstica y para realizar tratamiento con láser asociado a una protección económica. Las estimaciones realizadas por las Encuestas Nacionales de Salud han demostrado la epidemia de diabetes existente en el país, aumentando desde los 490.000 casos estimados el año 2004 a 1.800.000 casos el año 2017 (16). Desde el año pasado se ha desarrollo una estrategia en salud publica con la implementación de un Hospital Digital, siendo uno de sus objetivos el tamizaje de la retinopatía diabética consiente de la necesidad de aumentar la cobertura de este tamizaje como primera tarea en la prevencion de ceguera, lo cual es complejo en nuestros países debido a la brecha entre el aumento de la población afectada y los recursos oftalmológicos disponibles. Los esfuerzos por aumentar la cobertura, considerando el aumento de casos de diabetes, se han logrado gracias a la implementación de programas de telemedicina, logrando una cobertura de fondo de ojo al 35% de los pacientes diabeticos en control en el sistema publico de salud y que abarca a la población mas vulnerable del país. (grafico N 1).

Grafico N 1: Cobertura de fondode Ojo en pacientes con Diabetes en control en elsistema publico de Chile, desde el año 2011 al 2018.

Grafico N 1: Cobertura de fondode Ojo en pacientes con Diabetes en control en elsistema publico de Chile, desde el año 2011 al 2018.

Para asistir a los sistemas públicos de salud ante la necesidad de aumentar la cobertura del tamizaje, se desarrolló una solución tecnológica para realizar un primer nivel de tamizaje mediante la Inteligencia Artificial lo cual permite descartar los casos negativos con un algoritmo para sacar las retinografias con ausencia de lesiones retinales sugerentes de retinopatia diabetica. Desde su inicio en abril del 2018 a octubre del 2019 se han evaluado unos 250.000 pacientes descartando esta plataforma llamada DART (17) el 56% de los casos, lo cual mejora la eficiencia del recurso medico y financieros, sin considerar los casos pendientes de informar (Grafico N 2). Posterior al informe medico se estima que un 6,4% de los pacientes con diabetes deben derivarse, ya sea  por la presencia de una retinopatia diabetica no proliferativa severa (1,8%) asi como un cuadro proliferativo (0,4%) o porque no es evaluable la imagen (4,2%) ya sea por una opacidad de medios por catarata o hemorragia vitrea o por mala calidad de la foto. Tambien este sistema ha permitido identificar los casos de alto riesgo de ceguera y con ello poder canalizar su atencion con prioridad.  

Grafico N 2: Resultado del tamizaje de retinopatia diabetica en relación al uso de plataforma DART e informe medico realizadoentre abril 2018 a octubre del 2019.

Grafico N 2: Resultado del tamizaje de retinopatia diabetica en relación al uso de plataforma DART e informe medico realizadoentre abril 2018 a octubre del 2019.

Nuestro desafio futuro sera evaluar esta estrategia para que se haga permanente, lo cual requiere realizar un monitoreo continuo del resultado del tamizaje tanto de la primara linea, que usa la plataforma DART que usa inteligencia artificial, para asegurar su calidad evitando falsos negativos y de la segunda linea de informes medicos. La plataforma DART requieren algunas mejoras como es la necesidad de mejorar la deteccion de una retinopatia leve o la detección de una sospecha de edema macular pero sin duda aumenta la eficiencia del recurso disponible al descartar aproximadamente un 50% de los casos siendo el mayor desafio lograr una retinografia de buena calidad para su analisis. También debemos evaluar los informes medicos, la segunda linea de tamizaje, que deben asociarse a una norma de graduación y a la capacitacion continua de los evaluadores para ser evaluados y recertificados. Lo importante es lograr detectar a los paciente con alto riego de ceguera y lograr una derivación con prioridad para su manejo adecuado. Finalmente, si logramos aumentar la cobertura de fondo de ojo debemos asegurarnos de contar con los centros de tratamiento laser necesarios para lograr un manejo oportuno. Solo con un mejorar el tamizaje y un manejo oprtuno asociado a la educación del paciente,  evitaremos la deficiencia visual y la ceguera en los pacientes afectados de Diabetes (15). Todo un desafio..

Fernando Barria von-Bischhoffshausen MD

Comité prevencion de ceguera de la Asociación Panamericana de Oftalmología

Comité advocacy Agencia Internacional de Prevencion de Ceguera IAPB LA

BIBLIOGRAFIA:

  1. Federación Internacional de Diabetes: Atlas. 5º Edición 2012: [3 páginas]. Accesible en URL: http://www.idf.org/sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_ES.pdf  Consultada el 16 de junio del 2014.
  2. Wild S et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27:1047-1053.
  3. Barría F: Diabetes mellitus: Una epidemia mundial.  Arch. Chil. Oftalmol.  2008; 65(1):63-66.
  4. Verdaguer J, Barría F, Martinez F.: Guía práctica clínica de retinopatía diabética para Latinoamérica. Accesible en: Consultada el 28 de noviembre del 2019 https://paao.org/wp-content/uploads/2016/05/guiaclinicaretinopatiadiabetica2016.pdf
  5. Metodología de la Evaluación Rápida de la Ceguera Evitable ERCE / RAAB: Revista de salud comunitaria julio 2013. Accesible en: Consultada el 28 de noviembre del 2019 https://vision2020la.wordpress.com/2013/07/07/metodologia-de-la-evaluacion-rapida-de-la-ceguera-evitable-erce-raab/
  6. Resnikoff S et al.  Global data on visual impairment in the year 2002. Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82:844-851.
  7. Klein R et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years.  Archives of Ophthalmology, 1984, 102:520-526.
  8. Klein R et al.  The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III.  Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Archives of Ophthalmolgy, 1984, 102:527-532.
  9. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Linton KL.  The Beaver Dam Eye Study.  Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus.  Ophthalmology 1991; 99:58-62.
  10. Ferris FL. Results of 20 years of research on the treatment of diabetic retinopathy.  Preventive Medicine, 1994, 23:740-742.
  11. Barria F, Scanlom P: Trabajo personal: telemedicina en diabetes: ¿cómo mejorar su implementación? Revista de Salud Ocular Comunitaria. Publicado 22 enero 2018. Accesible en URL: http://revistasaludocular.org/art%C3%ADculos/trabajo-personal-telemedicina-en-diabetes-como-mejorar-su-implementacion/ Consultada el 28 de noviembre del 2019
  12. Programa de Tamizaje Ocular NHS (DES): Guia NDESP y recoemndaciones: Acceso 2 octubre 2016 en: https://www.gov.uk/topic/population-screening-programmes/diabetic-eye
  13. NHS Diabetic Eye Screening Programme: Grading definitions for referable disease Public Health England leads the NHS Screening Programme: Accesible en URL: Consultada 28 noviembre del 2019 https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/582710/Grading_definitions_for_referrable_disease_2017_new_110117.pdf
  14. Liew G, Michaelides M and Bunce C: A comparison ofthe causes of blindness certifications in England andWales in working age adults (16–64 years),1999–2000 with 2009–2010 BMJ Open 2014 BMJOpen 2014;4:e004015 doi:10.1136/bmjopen-2013-004015
  15. Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica Retinopatía Diabética. Santiago: MINSAL, 2010. Accesible en URL: Consultada el 28 de noviembre del 2019 http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637ab8646e04001011f014e64.pdf
  16. Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 Accesible en URL: Consultada 28 noviembre del 2019 https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/01/2-Resultados-ENS_MINSAL_31_01_2018.pdf
  17. Descripción de Plataforma DART https://www.teledx.org/dart/?lang=es

Photo credit: A patient with diabetic retinopathy undergoes an eye test; Rajesh Pandey; #VisionFirst Photo Competition.