Fortalecimiento de la investigación en las residencias

El Colegio Real de Médicos y Cirujanos de Canadá incluyó en su marco conceptual para la formación de especialistas basado en competencias (CanMEDS) un rol que denominó “Académico”¹. Este rol (de igual importancia en la formación del médico que la adquisición del conocimiento y las habilidades técnicas, la capacidad de comunicación, trabajo en equipo y liderazgo, la promoción de la salud y el profesionalismo) determina que el médico demuestre un compromiso continuo a la excelencia en la práctica mediante el aprendizaje continuo y la docencia, la evaluación de la evidencia y la contribución a la ciencia. Ampliando la descripción del rol, el médico debería ser capaz de:

1. formularse preguntas para responder a déficits en el conocimiento, utilizar recursos de búsqueda de la información, identificar la evidencia pertinente para responder a dichas preguntas, evaluarla utilizando criterios específicos, y aplicarla en actividades académicas y en la toma de decisiones clínicas, y
2. contribuir a la aplicación, diseminación, traducción y creación de conocimiento y prácticas aplicables al cuidado de la salud.

Esto último abarca las habilidades de:

1. demostrar y comprender los principios científicos de la investigación y el rol de la misma en el cuidado de la salud;
2. identificar los principios éticos de la investigación e incorporarlos cuando se obtiene el consentimiento informado, considerando los daños y beneficios potenciales, y teniendo en cuenta las poblaciones vulnerables;
3. contribuir al trabajo de un programa de investigación;
4. formular preguntas pasibles de ser investigadas y elegir los métodos apropiados para hacerlo;
5. resumir y comunicar los hallazgos de la investigación.

En América Latina, ambos aspectos de este rol académico (la aplicación de los pasos de la medicina basada en la evidencia a la práctica y la contribución a la creación y diseminación del conocimiento – o sea, la investigación) son incluidos en los programas de formación de residentes con variado e irregular (y en general escaso) alcance e intensidad. En una encuesta realizada a 138 programas de residencia de la región (situados en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela) el 82% de los programas declaró enseñar Medicina Basada en la Evidencia en general a través de la discusión de casos en ateneos o reuniones (82%), y en el consultorio (72%). En menor proporción se utilizan ateneos bibliográficos (57%), clases teóricas y cursos para enseñar MBE (51%)². Es posible entonces que, sin una formación teórica de los conceptos básicos de la Medicina Basada en la Evidencia, la educación en esta materia quede a juicio y conocimiento del docente clínico.

Con respecto a la investigación, los programas encuestados refirieron que sus residentes participan con mucha (49%) o alguna (28%) frecuencia en trabajos de investigación; sin embargo, en un número significativo de programas (22%) los residentes participan con poca frecuencia. Esto contribuye a los números bajos de publicaciones en la región: en un trabajo retrospectivo que evaluó la producción científica de América Latina entre 2006 y 2015, Carrillo Galván y col. encontraron un total de 1.510 artículos publicados entre 20 países, en ese período comparado con un promedio anual de 2.253 en los Estados Unidos (Brasil, a la cabeza de la región, promedió 85,4 publicaciones por año)³.

Propuestas para mejorar la investigación en las residencias:

• Utilización de ateneos bibliográficos (“Journal Club”), clases y cursos para enseñar Medicina Basada en la Evidencia: En una revisión realizada por un Grupo de Monitoreo de Revisiones Basadas en la Evidencia en Cirugía, los autores encontraron que los cursos y ateneos bibliográficos mejoran el conocimiento del proceso de la Medicina Basada en la Evidencia⁴. Lee y colaboradores propusieron este instrumento con un formato para evaluar la competencia en el aprendizaje y la mejora basados en la práctica en Oftalmología⁵. Tiene además la ventaja de que puede utilizarse para que: 1) el residente busque un tema de su interés (la relevancia de lo que se aprende es una de las necesidades de los adultos en situación de aprender); 2) lo presente a sus compañeros (practicando habilidades de presentación); 3) discutan la metodología, resultados y conclusiones en el grupo; 4) reciba la devolución de parte de un experto en cuanto a la posibilidad de la aplicabilidad de la investigación a la práctica.
• Asignación de tiempo protegido para investigación: Este tiempo debe estar contemplado en el programa y en el cronograma de actividades, de la misma manera como se planifica en qué rotación estará el residente o qué día va a quirófano. Es fácil olvidarlo o reemplazarlo con actividades clínicas si no se lo incluye. También, debe controlarse que los residentes cumplan con este tiempo, y planificar y verificar qué actividades realizan durante el mismo. Idealmente los residentes deben cumplir con estas actividades dentro del horario de la residencia. En la encuesta ya mencionada, el 35% de los programas declaró no otorgar tiempo protegido a sus residentes para estas actividades.
• Fomentar la investigación (desde la conducción del programa): Es difícil para los programas en nuestra región, que suelen ser de orientación fundamentalmente asistencial (por razones en general económicas) incluir la investigación, no sólo para los residentes, sino para los docentes y los Servicios en general. Además de la contribución al crecimiento de la ciencia médica, la investigación jerarquiza a los programas y a la institución donde estos se alojan, no sólo porque realza el prestigio académico del programa y la institución sino porque en muchos casos trae de la mano investigación patrocinada por la industria, que ingresa fondos a la institución y a los programas.

Relato de caso

Presentamos a continuación nuestra experiencia en la incorporación, implementación y desarrollo del área de investigación en nuestro programa de formación de residentes.

El Programa de Residencia del Servicio de Oftalmología  del Hospital Italiano de Buenos Aires dura tres años. Incorporamos la formación en investigación desde el ingreso. Durante el primer año, los residentes comienzan a conocer la oftalmología y desarrollan todas actividades nuevas, tanto asistenciales como formativas. Puede resultar difícil encontrar un tiempo extra para empezar a desarrollar un trabajo de investigación, pero es importante que empiecen a introducirse en el tema. Para ello realizan un curso de metodología de la investigación y otro de consideraciones éticas, además participan en ateneos bibliográficos y en reuniones de investigación con todos los residentes y becarios de perfeccionamiento. Estas reuniones se realizan mensualmente, y en ellas los residentes y becarios presentan los avances que realizaron en sus proyectos de investigación, se debate sobre el tema, realizándose un feedback metodológico y disciplinar. El objetivo es que al finalizar el primer año de residencia hayan formulado la pregunta de investigación y que cuenten con herramientas suficientes para comenzar con la segunda etapa.

En el segundo año, comienzan a escribir su protocolo de investigación. Para ello cuentan con un director de trabajo, que los acompaña en cada una de las decisiones que deban tomar. El director suele ser un médico de planta con experiencia en investigación científica y experto en la subespecialidad de interés. Además, cuentan con el apoyo de un grupo de tutores especialistas en investigación clínica (del área de Investigación del Hospital), con quienes debaten en su tiempo protegido cuestiones y dudas relacionadas con la metodología científica. El objetivo es que al finalizar el segundo año hayan completado el protocolo de investigación y éste sea aprobado por el comité de ética institucional.

Durante el último año, se encargan de la implementación del protocolo. En esta etapa, además del apoyo del director y los tutores, cuando el trabajo tiene más complejidad, cuentan con la participación de otros médicos del Servicio interesados en participar del proyecto. Además, tienen la opción de participar de un curso de difusión de la información científica. El objetivo es que al finalizar el programa de residencia tengan datos para presentar en una reunión o revista científica.

Finalizado el programa de residencia, cuentan con un año para redactar el manuscrito y realizar una presentación oral y defensa de los resultados de su trabajo de investigación, acompañada de una reflexión personal de la implicancia de todo el proceso de investigación a lo largo de la residencia.

Uno de los aspectos más desafiantes durante toda esta etapa es brindarles a los residentes el tiempo necesario para que desarrollen sus proyectos sin que les resulte una carga. Somos conscientes de que los residentes pueden sentirse abrumados con tantas actividades y responsabilidades. Pero también estamos convencidos de que la residencia es un momento único que marca para siempre el rumbo y la vida profesional del médico oftalmólogo. Es por ello que nuestro deber como docentes es mantener la motivación de los residentes durante toda esta etapa y otorgarles un tiempo protegido para que puedan cumplir con esta actividad.

El área de investigación comenzó a implementarse hace cinco años con el desarrollo de 3 protocolos de investigación. Actualmente, gracias al compromiso y al trabajo en equipo de todo el Servicio tenemos en seguimiento 48 trabajos de investigación, algunos que recién comienzan y otros en vía de publicación.

En síntesis, fortalecer la investigación en la residencia implica compromiso de la dirección del programa y del servicio y de todos sus integrantes, coordinación del área por un docente con experiencia en investigación clínica, apoyo a los residentes en cuestiones metodológicas, y asignación de tiempo protegido en la malla curricular.

Referencias

1. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. CanMEDS Role: Scholar. Disponible en: http://www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds/framework/canmeds-role-scholar-e. Último acceso: 19 de agosto de 2019.
2. Palis AG, Arévalo JF, Barria F, et al. Formación de residentes en América Latina. Conferencia Gradle Lecture 2019, presentada en el Congreso Panamericano de Oftalmología en Cancún, México, el 27 de mayo de 2019.
3. Carrillo Galván L, Ríos N, Lansingh VC, et al. Análise de publicações oftalmológicas e relacionadas à visão na América Latina. Arq Bras Oftalmol 2018; 81(1): 24-9.
4. Ahmadi N, MCKenzie ME, Maclean AM, et al., Evidence-Based Reviews in Surgery Steering Group. Teaching evidence based medicine to surgery residents – is journal club the best format? J Surg Educ 2012; 69:91-100.
5. Lee AG, Boldt HC, Golnik KC, et al. Using the Journal Club to Teach and Assess Competence in Practice-based Learning and Improvement: A Literature Review and Recommendation for Implementation. Surv Ophthalmol 2015; 50(6):524-8.

Pon Dra. Ana Gabriela Palis y Dr. Tomás Ortiz Basso.

Photo credit: Doctors watch a live 3D stream of an eye operation onboard the Orbis Flying Eye Hospital on April 20, 2018 in Trujillo, Peru. Photo by Leon Neal.