Degeneración Macular Relaciona a la Edad: Nuevos Retos

La degeneración macular relacionada a la edades una enfermedad multifactorial, caracterizada por la degeneración progresiva de los fotorreceptores, el epitelio pigmentado de la retina, la membrana de Bruchy la coriocapilaris, todas éstas, estructuras imprescindibles para el buen funcionamiento visual. Estos cambios degenerativos se presentan a nivel de la mácula, el área central de la retina, misma que es la encargada de permitirnos obtener la mejor calidad  visual y desarrollar tareas tales como la lectura, el reconocimiento facial, seguir el vuelo de un ave, entre otras. Estos cambios, que se traducen en un deterioro progresivo de la visión central, impactan directamente en la calidad de vida del paciente que padece esta afección.^1,2

De acuerdo a datos proporcionados por la Organización Mundial de la Salud, la degeneración macular relacionada a la edadrepresenta la primera causa de ceguera legal en pacientes mayores de 60 años en países industrializados y la tercera causa de ceguera prevenible a nivel mundial, solamente por detrás de la catarata y del glaucoma.³

Tradicionalmente, la degeneración macular relacionada a la edadse clasifica en dos tipos, la forma seca, llamada también no exudativa o no neovascular, y la forma húmeda, conocida también como exudativao neovascular. La forma secase caracteriza por la aparición, en la retina central,  de pequeñas manchas redondeadas de color amarillento llamadas drusas,que no son sino depósitos de una sustancia de desecho que resulta del metabolismo de los fotorreceptores llamada lipofucsina, además de alteraciones pigmentarias y zonas de atrofia retino-coroidea. Estas áreas de atrofia pueden ir creciendo y confluyendo, adoptando el nombre de atrofia geográfica, misma que constituye la forma avanzada de la degeneración macular relacionada a la edad seca.⁴  

La forma húmeda ocurre cuando se presenta un crecimiento anormal de vasos sanguíneos que emergen, generalmente, de la coriocapilaris, invadiendo el espacio retiniano. Estos vasos sanguíneos anómalos tienden a producir hemorragias que desorganizan la arquitectura normal de la retina central, mismas que son reemplazadas por tejido de cicatrización, para finalmente formar una placa fibrosa llamada cicatriz disciforme, sello característico de los estadios avanzados de la degeneración macular relacionada a la edad húmeda.

Si bien es cierto, la forma húmeda representa solamente el 10% de casos de degeneración macular relacionada a la edad, ésta es la responsable del 90% de la ceguera resultante del padecer esta enfermedad. A diferencia de la degeneración macular relacionada a la edad húmeda que se caracteriza por una disminución súbita de la agudeza visual, la degeneración macular relacionada a la edad seca se asocia a un deterioro visual lento y progresivo. Sin embargo los estadios avanzados de ambas formas clínicas (húmeda y seca) pueden resultar igual de discapacitantes.⁴

Existen aproximadamente 285 millones de personas en el mundo, que padecen algún grado de discapacidad visual, de todas estas personas aproximadamente 39 millones son ciegas y 246 millones tienen visión baja.

La degeneración macular relacionada a la edades responsable del 8.7% de toda la ceguera mundial, ésto significa aproximadamente 3 millones de personas ciegas en el mundo debido a esta enfermedad, y se espera que este número se duplique para el año 2020 como resultado del envejecimiento de la población.^3,4   

Cerca del 65% de personas que padecen alguna discapacidad visual tienen 50 años o más, este grupo etáreo representa el 20% de la población mundial. El número de ciegos debido a enfermedades infecciosas como el tracoma,ha disminuido significativamente en los últimos 20 años, pero existe un incremento importante de los trastornos oculares relacionados a la esperanza de vida como el glaucoma y la degeneración macular relacionada a la edad.⁵

México también ha experimentado un proceso acelerado de transición demográfica, la pirámide poblacional se está invirtiendo con un incremento de la esperanza de vida (para la mujer de 78 años y para el hombre de 73 años), un descenso de la mortalidad a 5 defunciones por cada mil habitantes y una disminución de la tasa de natalidad, que se proyecta sea de 11 nacimientos por cada mil habitantes para el año 2050. De tal manera que se espera que la población adulta de 50 años o más aumente y por ende aumenten las enfermedades crónico degenerativas.⁶

El deterioro visual que esta enfermedad produce, tiene consecuencias trascendentales para el paciente y para su entorno. El costo que representa la pérdida de la productividad, el cuidado del paciente, su tratamiento y rehabilitación, constituye una carga económica para el individuo, su familia y la sociedad.

El análisis más detallado acerca del costo económico que la discapacidad visual representa, se realizó en Australia en el año 2004. Se analizaron las causas de discapacidad visual más prevalentes, entre ellas se encontraba la degeneración macular relacionada a la edad. El análisis demostró que el costo directo, (aquel costo derivado del tratamiento de la enfermedad, incluyendo los gastos de los servicios de salud, gastos farmacéuticos, de investigación, entre otros) que representó tratar estas enfermedades visuales en Australia en el 2004, fue de 1.8 billones de dólares australianos, el equivalente a 1.3 billones de dólares americanos. Este costo resultó ser significativamente mayor a aquel que demandó la atención de la enfermedad coronaria, los accidentes cerebro-vasculares, la artritis reumatoidea ó la depresión mayor en ese mismo año. Los costos indirectos (pérdida de productividad del paciente discapacitado y de aquellos encargados de su cuidado, ayudas visuales, equipo especializado, modificaciones en casa, rehabilitación, entre otras) ascendieron a 8 billones de dólares australianos, aproximadamente 5.6 billones de dólares americanos.³

Aquello que estos estudios no pueden medir, es el deterioro en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. En estadios tempranos, los pacientes usualmente aquejan un retraso en la adaptación a la oscuridad, reducción de la sensibilidad al contraste y manchas en el campo visual conocidas como “escotomas”, que pueden dificultar el reconocer rostros e incluso leer con fluidez. En estadios avanzados, pueden experimentar distorsión visual, dificultad en la discriminación de colores, un retraso en la recuperación visual después de la exposición a luces intensas, pérdida de la sensibilidad al contraste y una alteración en la adaptación a la penumbra, con limitación marcada en aspectos clave de la vida diaria.

Las mayores dificultades están relacionadas con conducir, hacer las compras, leer, identificar señales de tránsito y actividades que demandan motricidad fina. Lógicamente, aquellos pacientes con afectación severa binocular presentan una limitación mayor.

Esta dificultad para desarrollar actividades cotidianas y la consecuente pérdida de su independencia,  pueden producir cuadros depresivos severos. La mayor susceptibilidad de estos pacientes a la depresión, ansiedad, miedo y aislamiento social, entre otros trastornos mentales, hace fundamental conocer el impacto de la enfermedad en su calidad de vida, así como desarrollar herramientas que les permitan aceptar su enfermedad y desenvolverse en su entorno. ^7,11

Se han identificado algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de la enfermedad, algunos son modificablesy otros no.

Entre los factores de riesgo no modificablesasociados al desarrollo de degeneración macular relacionada a la edad se encuentran:

1. La Edad: El riesgo de desarrollo de degeneración macular relacionada a la edad va incrementándose progresivamente conforme aumenta la edad.
2. El Género: Algunos estudios han descrito una prevalencia discretamente mayor de la enfermedad en el género femenino, aunque ésto podría deberse a que la sobrevida de las mujeres es mayor a la de los hombres.
3. La Raza: La degeneración macular relacionada a la edad avanzada es más prevalente en caucásicos que en otras razas más pigmentadas, incluyendo a los latinos.
4. Carga Familiar: La historia familiar de la enfermedad presume un riesgo mayor de desarrollo de la misma.

Entre los factores de riesgo modificables asociados al desarrollo de la degeneración macular relacionada a la edad se describen:

1. El Tabaquismo: El tabaquismo es el mayor factor de riesgo modificable asociado a la enfermedad y el tercer factor de riesgo general, solamente después de la edad y la historia familiar. El hábito de fumar se ha asociado a un incremento en el riesgo de desarrollar la enfermedad en la mayoría de estudios poblacionales. Este riesgo se ha descrito tanto en aquellas personas que dejaron de hacerlo como en aquellas que fuman en la actualidad, desarrollando la enfermedad 5 a 10 años antes que los no fumadores.⁸
2. Déficit Nutrimental: El Estudio de la Enfermedad Ocular Relacionada a la Edadó AREDS (por sus siglas en inglés) demostró que la suplementación de altas dosis de zinc, vitamina C, vitamina E y carotenoides, disminuirían el riesgo de progresión de la enfermedad a formas avanzadas. Esta suplementación no previene la aparición de la enfermedad.^9,10
3. Enfermedades Cardiovasculares:La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para la progresión de la enfermedad a estadios avanzados, por lo que su control es fundamental. Algunos estudios han sugerido que la ateroesclerosis carotídea y las dislipidemias incrementarían el riesgo de desarrollar degeneración macular relacionada a la edad, sin embargo, las evidencias no son concluyentes. ⁸

Al ser éstos últimos, factores de riesgo modificables, representan una oportunidad de acción frente al desarrollo y progresión de una enfermedad que en muchas ocasiones no da tregua.

Durante la última década hemos atestiguado avances revolucionarios en el manejo de la degeneración macular relacionada a la edad, tratamientos que permiten estabilizar la pérdida visual e inclusive mejorar la visión en un tercio de pacientes. Sin embargo, el costo que estos tratamientos representan es muy elevado, muchos pacientes no  pueden acceder a ellos y los que lo logran, no se pueden adherir a los mismos debido a su costo y duración.

En este mismo instante, numerosos estudios clínicos se están desarrollando, a fin de mejorar lo resultados visuales y la calidad de vida de los pacientes,  disminuir los costos de tratamiento y hacerlos más accesibles.⁷

Los esfuerzos deben enfocarse en desarrollar nuevas estrategias para prevenir el desarrollo de la enfermedad e identificarla oportunamente.  Visite a su oftalmólogo al menos una vez al año, enfermedades como la degeneración macular relacionada a la edad, no producen molestias en estadios tempranos, una revisión oftalmológica oportuna podría hacer la diferencia.

Por Dr. Milton Maldonado Reinoso, Cirujano Oftalmólogo, Especialista en Enfermedades Vítreo-Retinianas

References

1. Miller JW. 2013. Age-related macular degeneration revisited – piecing the puzzle: The LXIX Edward Jackson memorial lecture. Am J Ophthalmol 2013;155:1–35.
2. Yonekawa Y, Kim IK. Clinical characteristics and current treatment on age-related macular degeneration. Cold Spring Harb Perspect Med 2015;5(1): a017178.
3. Waddell A, Heseltine E, editores. Vision 2020 global initiative for the elimination of avoidable blindness: Action plan 2006-2011. Ginebra: World Health Organization Press; 2007.
4. Yonekawa Y, Miller JW, Kim IK. Age-related macular degeneration: Advances in management and diagnosis. J Clin Med 2015;4(2):343-59.
5. Mariotti SP, Pascolini D. Global data on visual impairments: 2010. Br J Ophthalmol 2012;9(5):614-8.
6. Zuñiga E, Vega D, Mendoza ME. Envejecimiento de la población en México: Reto del siglo XXI. México: Consejo Nacional de la Población (CONAPO); 2004.
7. Sacconi R, Corbelli E, Querques L, et al. A review of current and future management of geographic atrophy. Ophthalmol Ther 2017(6):69-77.
8. Ambati J, Ambati BK, Yoo SH, Ianchulev I, Adamis AP. Age-related macular degeneration: Etiology, patogénesis, and therapeutics strategies. Surv Ophthalmol 2003;48(3):257-93.
9. AREDS Study Group. A randomized, placebo-controlled clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, βcarotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report Nº 8. Arch Ophthalmol 2001;119:1417-36.
10. AREDS2 Study Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2005-15.
11. Cimarolli VR, Casten RJ, Barry WR, et al. Anxiety and depression in patients with advanced macular degeneration: Current perspectivas. Clin Ophthalmol 2016;10:55-63.